El geriatra Miguel Ángel Vázquez, miembro del comité ético y científico del observatorio de Bioética y Ciencia de la Fundación Pablo VI, advierte del recurso generalizado a la sedación en personas mayores con cuadros complejos en las urgencias de los hospitales: “hay que denunciar la situación de desprotección y vulnerabilidad específica que tienen las personas mayores por la falta de geriatras y por los criterios de eficiencia. Nadie es tan viejo que no pueda vivir un año más”.
Desde que en el año 1978 la geriatría fuera reconocida oficialmente como especialidad médica, se ha dicho de ella que es la profesión de futuro. No es de extrañar en unas sociedades sumidas desde hace décadas en un proceso progresivo de envejecimiento, con un 21 % de la población mayor de 65 años, según datos del INE; un 6,1% por ciento, mayor de 80; y cerca de 650 mil con edades superiores a los 90 años. Sin embargo, a pesar de su casi medio siglo de vida, la consolidación de esta disciplina sigue siendo una asignatura pendiente, hasta el punto de que los propios geriatras se preguntan si alguna vez llegará su presente. Es decir, si de verdad llegará el momento de que la geriatría esté entre las prioridades de un sistema sanitario sometido a la saturación y a un planteamiento cada vez más técnico. Atender a una persona considerada mayor implica mucho más que pensar en cómo paliar las dolencias que se le presentan, sino seguir tratándola, aun en su dependencia y deterioro físico o cognitivo, como una vida que merece la pena ser vivida. Así lo explica el doctor Miguel Ángel Vázquez Vázquez, geriatra, profesor en la Universidad de Vigo y miembro del comité ético y científico del Observatorio de Bioética y Ciencia de la Fundación Pablo VI. Su experiencia como médico en esta especialidad sanitaria le ha llevado a trabajar dentro y fuera de España como consultor y asesor sobre salud y envejecimiento. Y es, desde esa inmensa experiencia, desde la que constata las enormes carencias que existen en la atención sanitaria y social a las personas mayores, no solo por la falta de recursos, sino por un modelo basado en la eficiencia.
El doctor Miguel Ángel Vázquez, médico especialista en Geriatría, Máster en Gerontología Social, especialista universitario en Economía y especialista en Gestión Sanitaria
P.- Miguel Ángel, las proyecciones del INE apuntan a que en 2050 la población mayor podría llegar al 30% y que cada vez viviremos más años. Se estima que pasemos de 11 mil a 109 mil centenarios en ese mismo período. ¿Podría considerarse, en este sentido, que la medicina geriátrica es la medicina del futuro?
R.- En primer lugar, hay que decir que en geriatría el sentimiento vocacional tiene que ser todavía más poderoso que en otras disciplinas. Y, sí, se dice de ella hoy que es el futuro, pero también se decía en el año 85 cuando yo empecé. Esto es bueno, pero habría que pensar cuándo es el presente; porque, por desgracia, las personas mayores no preocupan demasiado a la sociedad, ni a las más desarrolladas ni a las que están en desarrollo. Lo vimos recientemente en la pandemia del COVID-19. Si, en vez de haber muerto en España en un solo año ─el 2020─ 163.000 personas, según datos de la revista Lancet, hubieran muerto 1.000 niños, probablemente hubiera sido la mayor tragedia de esta sociedad y estoy seguro de que hubieran pedido responsabilidades civiles.
P.- La mejora de la calidad de vida ha hecho cambiar el concepto de lo que es una persona mayor. ¿A qué nos estamos refiriendo con personas mayores para la atención médica?
R.- La pregunta es pertinente porque en geriatría se distingue muy bien entre lo que es persona mayor y lo que llamamos paciente geriátrico. Persona mayor en el mundo desarrollado es aquella de 65 y más años, o de 60 en adelante en los países en desarrollo. Sin embargo, cada vez vivimos más, ─hay en España casi 20.000 centenarios─ por lo que el concepto de lo que se considera persona mayor ha ido cambiando. Otra cosa diferente es el paciente geriátrico. Se trata de una persona mayor, generalmente de 80 años o más, que tiene varias enfermedades a la vez y que interaccionan entre ellas (una insuficiencia cardíaca que afecta al riñón, que además afecta al riego sanguíneo y a nivel cerebral, que toma muchos medicamentos, etc.). Esta situación suele estar asociada a un problema social: escasez de apoyo familiar, una condición de vida socioeconómica mala y una situación de rechazo por tener deterioro cognitivo o sensorial. En este sentido, los geriatras nos movemos no solo en el mundo sanitario, sino también en el social.
P.- En la pandemia se situó a las personas de más de 65 en el rango de las personas vulnerables. No sé si eso influyó en el cambio del concepto de persona mayor a ojos de la sociedad y la forma en la que ésta tiene que ser tratada. ¿Se han acentuado las connotaciones negativas asociadas a la edad y su plenitud?
R.- La edad no es más que un número. Hay pacientes de 70 años que tienen peor calidad de vida que pacientes de 90 años o de 100. La edad no es determinante, es un factor de riesgo como lo puede ser la hipertensión arterial, pero eso no significa que todos los pacientes con hipertensión arterial tengan mala calidad de vida. Y lo mismo ocurre con las personas que tienen 90 años o más. En este sentido, hay un dicho popular que dice que nadie es tan viejo que aún no pueda vivir un año. Los geriatras vamos un poco más allá y decimos que nadie es tan viejo que aún no pueda vivir un día. Porque ¿qué derecho tenemos nosotros a decidir si los días son importantes para otra persona o no lo son? ¿Con qué criterio? ¿Vale menos el día de una persona de 90 años que el de alguien de 70?
“Una persona con demencia puede vivir bien y disfrutar de la vida cada día: puede sentir emociones, reír, cantar o bailar. Es decir, que el hecho de no tener memoria te limita y te cambia la vida, pero eso no significa que no puedas seguir viviendo”
P.- Siempre se decía que la pandemia iba a suponer un antes y un después para muchas cosas, entre ellas la atención médica a los mayores, ¿qué opina?
R.- Sí que lo ha habido. Pero a peor, a muchísimo peor. Antes era inconcebible que las personas que iban a su médico de atención primaria fueran atendidas por teléfono. A nosotros nos enseñaron en la facultad de Medicina que al paciente había que verlo, incluso muerto, para no llevarse sorpresas, pero la pandemia ha servido para justificar lo injustificable. Y si es complicado para un adulto joven explicar telefónicamente lo que le pasa y que le entiendan, lo es mucho más para una persona mayor que, además, tiene dificultades de comunicación y de audición. El escenario digital que rodea hoy día a toda la atención pública, no solamente médica, hace que las personas mayores estén viviendo una situación muy comparable al analfabetismo funcional de la mitad del siglo pasado. Si a esto le sumas la escasez de médicos geriatras en España, te encuentras con situaciones realmente dramáticas de personas mayores a las que, si son capaces de conectar desde sus casas con el centro de salud, pueden tardar 8 ó 10 días en ver. Y ese tiempo para una persona mayor puede ser vital. La alternativa que se les presenta entonces es ir a los servicios de urgencias con todo lo que eso lleva conlleva: esperas, triajes, etc. Y si se ya se trata de un enfermo de 95, 96 años, 92 años, o incluso con 89 años con complejidades y pluripatologías acudiendo a las urgencias de un hospital, se puede encontrar con que el que el médico de puerta, a veces presionado por la situación o porque no conoce el conjunto, ofrece una propuesta terapéutica que podríamos enmarcar en lo que antes denominábamos el nihilismo terapéutico ─no hacer nada ─ y que hoy es la sedación. No digo que, en alguna ocasión no sea una opción correcta, pero me atrevería a decir que en más del 80% de las situaciones no lo es. Porque la gente cree que con demencia no se puede vivir y eso es un error. Del mismo modo que un niño que no sabe comer, leer o hablar ni valerse por sí mismo tiene una vida plena, una persona con demencia puede vivir bien y disfrutar de la vida cada día: puede sentir emociones, reír, cantar o bailar. Es decir, que el hecho de no tener memoria te limita y te cambia la vida, pero eso no significa que no puedas seguir viviendo.
Hoy, ante cuadros complejos ─demencia, insuficiencia cardíaca, renal o respiratoria y numerosos fármacos─ la alternativa que ofrecen como mejor es la sedación. Y, en numerosos casos, la decisión la toma un solo profesional en un contexto de mucha presión asistencial y en un momento crítico para el paciente, cuya opinión y deseos no se conocen y para el que esa sedación, aunque sea limitada, puede ser letal en 2 ó 3 días. Creo que las cosas no se pueden hacer así y no podemos seguir permitiendo que esto ocurra.
“La pregunta que habría que hacerse es ¿qué espera hoy la sociedad de las personas mayores? ¿Que dé de comer a las palomas, que se siente en los parques, que mire las obras, que no moleste? ¿Cuál es el rol que tiene hoy en día fuera de su papel utilitario de abuelo? ¿Y cuál es el enfoque que tiene la sociedad?”
P.- ¿Cuál es la respuesta de la familia? ¿Influye la visión sobre la dependencia a la hora de tomar la decisión sobre el desenlace del familiar mayor y enfermo?
R.- A mí me parece que no es la familia quien tiene que decidir si una persona vive o no vive. A pesar de que tenga la responsabilidad del cuidado y de los apoyos no debe ser la familia o únicamente la familia quien tome esa decisión. Primero, porque le falta criterio; y, también, porque puede haber intereses en contra de la propia vida de la persona mayor. La pregunta que habría que hacerse es ¿qué espera hoy la sociedad de las personas mayores? ¿Que dé de comer a las palomas, que se siente en los parques, que mire las obras, que no moleste? ¿Cuál es el rol que tiene hoy en día fuera de su papel utilitario de abuelo? ¿Y cuál es el enfoque que tiene la sociedad? Porque la respuesta, a menudo, suele estar asociada a coste sanitario, gasto en pensiones, etc., olvidándonos que es un ciudadano de pleno derecho, tenga la edad que tenga, que debe ser protegido en su vulnerabilidad y que puede, además, tomar decisiones sobre el uso de su patrimonio, su tiempo libre, su cuidado o las condiciones en las que quiere seguir viviendo. Hoy en día existe aquello que llaman documento de voluntades anticipadas. Respetémoslo.
P.- ¿Es siempre la causa la presión sanitaria o hay un mayor criterio de eficiencia que antes?
R.- Sí, de alguna manera el hecho de añadirle una visión económica a la medicina asistencial la separa del ejercicio ético o moral de la profesión. Por eso, creo que hay que denunciar la situación de desprotección y vulnerabilidad específica que tienen las personas mayores hoy en los servicios de atención sanitaria urgente, sobre todo la hospitalaria porque la primaria está limitando ahora mismo las respuestas asistenciales. Por un lado, habría que replantear los triajes; y, por otro, habría que poner un geriatra en el servicio de urgencias.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que siempre podemos hacer algo por la persona, ya sea de manera preventiva, curativa o paliativa. Conozco familias que ante la respuesta del médico de “es mejor sedarlo” se han negado a hacerlo y esa persona ha vivido hasta 7 años más en muy buenas condiciones.
P.- Fuera de entorno de los mayores, existe una sensación bastante extendida de que la atención médico-paciente está siendo cada vez más fría y distante. Sorprende que, en muchos casos, ese trato se dé en médicos jóvenes…
R.- Por eso hablaba del plan de humanización asistencial para personas mayores de los hospitales… Pero creo que esto tiene también que ver con los procesos selectivos de los médicos en España. Hoy, quienes acceden a la carrera para la profesión médica son aquellos jóvenes que tienen la capacidad de sacrificio y perseverancia más notable, con una media de 9 ó 10 en bachillerato. Es un perfil muy determinado, de grandes capacidades y, probablemente, con un pensamiento más mecanicista frente a otras habilidades necesarias, precisas o adecuadas. Es decir, que son impecables técnicamente hablando, pero es muy posible que no gocen de las experiencias que requiere una evolución humana más común. Probablemente lo estoy sintetizando y seguramente esta síntesis puede ser cuestionada o cuestionable. Pero sí que creo que el método de selección de los profesionales es determinante a la hora de encontrar unas habilidades que permitan tomar decisiones en 20 minutos contemplando todas las facetas del ser humano.
El doctor Miguel Ángel Vázquez con parte del comité ético del Observatorio de Bioética y Ciencia de la Fundación Pablo VI
P.- ¿En esa necesidad de mejora de las habilidades humanas es donde entra la bioética?
R.- Yo creo que hay que ir incluso un poquito más allá. Significa humanizar teniendo en cuenta la perspectiva vital y humana del paciente, ‑dónde está, con quién vive, cómo vive, cuál es su situación, qué valora o no‑. Valorar la vejez desde la óptica de la juventud o incluso de las personas adultas más jóvenes es un error. Hay que empezar a plantear desde la perspectiva de las personas envejecidas el modelo de cuidados de larga estancia y duración, tal y como están poniendo encima de la mesa tanto la OIT como Naciones Unidas. Y eso supone hablar de mayor financiación, de más recursos y de unos sistemas integrados de prevención y atención al envejecimiento en los que se tenga en cuenta también sus prioridades y preferencias. Nadie, ni siquiera el mejor geriatra, sabe más lo que necesita una persona mayor que la propia persona mayor.
Sandra Várez